ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

Concepto de Ortopedia y Traumatología

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El nombre genérico de "Traumatología", que define aquella parte de la medicina que se dedica al estudio de las lesiones del aparato locomotor es en la actualidad insuficiente, ya que esta especialidad se extiende mucho más allá del campo de las lesiones traumáticas, abarcando también el estudio de aquellas congénitas o adquiridas, en sus aspectos preventivos, terapéuticos, de rehabilitación y de investigación, y que afectan al aparato locomotor desde el niño hasta la senectud.

Actualmente en muchos países se usa el nombre de "Ortopedia" para referirse al estudio de las enfermedades del tronco y las extremidades, pero la tradición del uso de la palabra "traumatología" hace que la palabra "ortopedia" excluya las lesiones traumáticas.

Por lo anteriormente señalado se denomina a esta especialidad como "Ortopedia y Traumatología".

La palabra ortopedia empezó a usarse en el Siglo XVIII con la publicación por Andry, en el año 1743, de su trabajo "Ortopedia o el arte de prevenir y corregir en los niños las deformaciones del cuerpo". Este autor simbolizó esta rama de la medicina con la figura de un árbol torcido, el cual, para corregir su crecimiento, se encuentra atado fuertemente a una estaca (Figura 1). Este símbolo representa a la especialidad y lo llevan como logotipo las Sociedades Científicas que se preocupan de su desarrollo, entre otras, la Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología.

Etimológicamente la palabra ortopedia proviene del griego, orthos = derecho y paidos = niño, basada en las frecuentes deformaciones esqueléticas en los niños debidas a poliomielitis, tuberculosis, alteraciones congénitas y otras.

Evidentemente el hombre, desde la prehistoria y nacimiento viene enfrentando los traumatismos en su permanente lucha por la sobrevivencia.

Los primeros documentos escritos que describen lesiones traumáticas y ortopédicas, se encuentran en los papiros egipcios de alrededor de 2000 años a. de C. (papiro de Eden Smith).

Posteriormente aparece Hipócrates (460-377 a. de C.), reconocido como Padre de la Medicina y como uno de los grandes precursores de la ortopedia, a través de sus obras como el "Tratado de las fracturas" y el "Tratado de las articulaciones", donde describe el cuadro clínico de las luxaciones traumáticas y congénitas de la cadera, las artritis supuradas, el pie bot, y algunos métodos terapéuticos con principios similares a los de la actualidad, como la introducción de la tracción en el tratamiento de las fracturas.

Durante el Siglo XIX hubo un gran desarrollo de la ortopedia mediante el uso de métodos terapéuticos mecánicos, pero paralelamente, hacia fines de este siglo, se inicia el desarrollo de la cirugía, gracias al empleo del conocimiento de la asepsia, antisepsia, y la anestesia, dando las bases para el desarrollo de la cirugía general, incluyendo la cirugía ortopédica. Por esto hoy hablamos de los métodos terapéuticos conservadores, como los tratamientos ortopédicos, para diferenciarlos de aquéllos en que se emplea la cirugía, denominándolos métodos quirúrgicos, a pesar que todos ellos forman parte de la ortopedia. El gran auge de la cirugía ha hecho denominar a la especialidad como "cirugía ortopédica" o "cirugía del aparato locomotor". A fines del Siglo XIX Wilhelm Conrad Roentgen (1895) realizó el sensacional descubrimiento de los rayos X, que significó un gran avance en el diagnóstico de las lesiones del aparato locomotor.

Actualmente, a través del gran desarrollo ocurrido durante el siglo XX, la especialidad ha tomado un impulso incalculable a través de las posibilidades de recuperación que ofrece a los pacientes que sufren traumatismos cada vez más frecuentes y de mayores proporciones. Además, el aumento del promedio de vida de las personas se traduce en un mayor número de lesiones osteoarticulares degenerativas e invalidantes. Es así como en la segunda mitad de este siglo, han alcanzado un gran desarrollo la cirugía de los reemplazos articulares, la cirugía de la columna, la cirugía artroscópica, el manejo quirúrgico de las fracturas a través de las distintas técnicas de osteosíntesis, la cirugía reparativa, etc., que prometen en el futuro una gran actividad médico quirúrgica en la mejoría de los pacientes afectados por una patología del aparato locomotor.


              ENFERMEDADES DE LA COLUMNA VERTEBRAL   ESCOLIOSIS

Escoliosis Idiopática del Adolescente

La Escoliosis Idiopática del Adolescente (AIS, por sus siglas en inglés) es una curvatura lateral (hacia un lado) de la columna que puede presentarse en los niños desde los 10 años hasta la madurez. La columna puede tener una curva hacia la derecha o la izquierda. En ocasiones la AIS inicia en la pubertad o durante el período de rápido crecimiento de la adolescencia.

Idiopática significa que la curva anormal se desarrolla por razones desconocidas. Algunos adolescentes tienen sin lugar a dudas una predisposición genética para el desarrollo de AIS. Entre el tres y el cinco por ciento de los adolescentes tendrán alguna forma de escoliosis. La mayoría de ellos son niñas, y en ellas las curvas son más progresivas.

SíntomasLos síntomas de escoliosis incluyen dolor de espalda, discrepancia en la longitud de las piernas, marcha anormal, y caderas disparejas. Los pacientes con AIS pueden tener un hombro más alto que el otro, una “paleta” y tórax prominentes al flexionarse hacia adelante, y una curvatura visible de la columna hacia un lado. Muchas veces la primera indicación de AIS es cuando un adolescente o sus padres notan que la ropa ya no le queda bien (por ejemplo, las piernas de los pantalones pueden verse disparejas).

Es importante buscar tratamiento para la AIS porque, de no tratarse, la escoliosis puede ocasionar una deformidad significativa. La deformidad puede causar un importante sufrimiento psicológico y discapacidad física, especialmente entre los pacientes adolescentes. Además, la deformidad puede tener consecuencias físicas graves.

El hecho de que las vértebras (los huesos de la columna) roten afecta a la caja torácica, la cual, a su vez, puede ocasionar compromiso del corazón y los pulmones (por ejemplo, falta de aire). Cuando la escoliosis progresiva afecta la columna lumbar, el dolor puede ser debilitante.

DiagnósticoLa evaluación del Dr. Lonner de la patología del niño incluirá la historia clínica, el examen físico y neurológico, y pruebas diagnósticas.

La historia clínica puede incluir preguntas sobre la genealogía del paciente. ¿Hay otros miembros de la familia con escoliosis? De ser así, ¿cómo progresó la escoliosis y qué tratamiento se le dio? El Dr. Lonner investigará si alguna enfermedad de base podría estar ocasionando la escoliosis. Además, la edad del paciente, el inicio de la pubertad, y la edad a la que las jóvenes tuvieron su primera menstruación, nos ayudarán a determinar el número de años que faltan para que el niño alcance la madurez esquelética. Una vez alcanzada ésta, la progresión puede detenerse, siempre y cuando la curva sea menor de 40-45 grados. En caso de que la curva exceda los 40-45 grados, puede continuar progresando durante la edad adulta.

Durante los exámenes tanto físico como neurológico el Dr. Lonner obtendrá información sobre el estado de salud y la aptitud física del paciente. Estos exámenes le dan al médico una información “basal” a partir de la cual puede medirse la progresión futura de la curva. Un examen típico puede incluir lo siguiente:

Tabla 1

Examinación	Descripción
Evaluación Física	El médico busca asimetrías en el tronco, como disparidad de los hombros o las caderas, una joroba, o inclinación hacia un lado.
Cardiopulmonar	Pruebas de la función del corazón y los pulmones.
Prueba de Flexión hacia adelante de Adam	El paciente se dobla hacia adelante al nivel de la cintura, con los brazos extendidos hacia adelante. El médico busca una prominencia asimétrica en el tórax (como una paleta o escápula), o una prominencia lumbar.
Longitud de las Piernas	Se miden ambas piernas para determinar si tienen la misma longitud.
Plomada	Se coloca una plomada desde la vértebra C7 (del cuello) y se deja caer debajo de los glúteos. En la escoliosis la plomada no cuelga en medio de los glúteos.
Arco de Movimiento	El médico mide la capacidad del paciente para realizar movimientos de flexión, extensión, y rotación.
Palpación	El médico "palpa" para buscar anormalidades. Es posible que las costillas sean más prominentes de un lado.
Evaluación Neurológica	Además de revisar los reflejos, el médico querrá saber si los síntomas del paciente incluyen dolor, entumecimiento, hormigueo, debilidad o sensación de las extremidades, espasmo muscular, y cambios intestinales/vesicales.

Las pruebas diagnósticas incluyen las siguientes:

Tabla 2

Prueba Diagnóstica	Descripción
Escoliómetro	El escoliómetro se usa para medir la jiba en las costillas con el paciente doblado al nivel de la cintura.
Rayos X (radiografías)	Los rayos X pueden incluir una proyección lateral de la columna con el paciente de pie y doblado hacia un lado.
Medición del Ángulo de Cobb	Esta prueba usa un rayo X que va de la parte anterior a la posterior para calcular el ángulo de la(s) curva(s).
Signo de Risser	Es un rayo X que proporciona información sobre la madurez esquelética. El signo de Risser examina la placa de crecimiento de la cresta iliaca, una parte de la pelvis en forma de abanico. La cresta se fusiona con la pelvis cuando se alcanza la madurez.
Nash-Moe	Una técnica usada para medir la rotación vertebral. La rotación del pedículo vertebral se mide dividiendo el cuerpo vertebral en segmentos.
Clasificación de Lenke	Los doctores usan primordialmente uno de los dos esquemas de clasificación: de King o de Lenke. Nosotros generalmente usamos el Sistema de Clasificación de Lenke. El sistema ayuda a los cirujanos a determinar cuáles niveles de la columna hay que fusionar e instrumentar.

Tratamiento No QuirúrgicoAlgunos casos de escoliosis idiopática del adolescente pueden ser tratados sin cirugía y otros requieren intervención quirúrgica.

Las curvas pequeñas (menores de 15-20 grados) se observan para ver la posible progresión durante un tiempo. En esta etapa no se requiere ningún tratamiento específico. Las curvas mayores (entre 20 y 40 grados) requieren órtesis para evitar que siga progresando la curva.

Para algunos adolescentes es muy difícil usar la órtesis de 16 a 23 horas diarias. Las órtesis pueden ser incómodas, feas, generan calor y pueden hacer que un niño se sienta avergonzado aunque se oculte la órtesis bajo la ropa. Sin embargo, cuando la órtesis funciona y se evita la cirugía, el compromiso que implica usarla vale la pena. En esta etapa probablemente también se recomiende un programa de ejercicios cuidadosamente diseñado.

Desafortunadamente, algunas curvas no responden al uso de órtesis. Las curvas cervicotorácicas (de la parte media de la espalda hasta el cuello) y las curvas de más de 40 grados tienden a no responder bien a las órtesis. Asimismo, los pacientes que están más cerca de la madurez esquelética pueden no responder al uso de órtesis.

Tratamiento Quirúrgico
Es posible que se recomiende cirugía para las curvas de más de 40 grados. La cirugía para escoliosis incluye implantes quirúrgicos especiales, como barras, ganchos, tornillos y alambres. El objetivo es enderezar y equilibrar la columna y fijarla (fusión) para que la progresión de la curva se detenga mientras se alcanza la madurez esquelética. La cirugía no cura la escoliosis; es simplemente una manera de corregir la curva y controlar la progresión de la enfermedad para evitar una deformidad mayor.

Los cirujanos de columna utilizan diversos procedimientos quirúrgicos para tratar la escoliosis idiopática del adolescente. Las metas generales son siempre las mismas, pero las técnicas y la instrumentación usadas varían de un caso a otro. El Dr. Lonner puede realizar el procedimiento desde el frente (vía anterior) o desde la espalda (vía posterior). Puede incluso usar ampliamente las técnicas de invasión mínima.

En el caso de los pacientes que son candidatos a cirugía, existen muchos abordajes. El Dr. Lonner elige el abordaje más adecuado para cada persona con base en el tamaño de la curvatura, su extensión (número de niveles de la columna afectados), la localización específica de la curvatura, así como la edad del paciente. Cada abordaje tiene sus propias ventajas, las cuales lo hacen apropiado para determinados pacientes. El abordaje toracoscópico permite la corrección de la curvatura torácica en el paciente adolescente. Esto se hace desde un lado de la cavidad torácica con incisiones muy pequeñas. La ventaja de este abordaje es que deja cicatrices mínimas y el dolor después de la cirugía es menor que con los abordajes tradicionales. Además, esta técnica se asocia con menos pérdida de sangre y fusiona menos niveles de la columna que otras técnicas. Este abordaje no es para todos los pacientes y el Dr. Lonner comentará la aplicación de esta técnica cuando lo considere apropiado (ver el artículo sobre cirugía toracoscópica).

El abordaje más común para la escoliosis idiopática del adolescente es el posterior (en la espalda). En años recientes se han aplicado tornillos transpediculares a la columna torácica y lumbar, lo que permite una mejor corrección y restauración del equilibrio de la columna. El uso de tornillos transpediculares también proporciona una fijación muy sólida que permite a los pacientes reanudar sus actividades dentro de los 2 a 3 meses siguientes a la cirugía. En el pasado, el uso de ganchos para fines de fijación restringía las actividades del paciente durante un mínimo de 6 meses. En algunos pacientes se requiere un abordaje combinado anterior (frontal) y posterior (en la espalda) para operar curvas muy severas de más de 75° u 80°. El abordaje anterior se realiza con una técnica toracoscópica o, en el caso de las curvas lumbares, con una técnica abierta con una pequeña incisión que permite que la columna se vuelva más flexible. Esto se hace extirpando los discos y colocando injertos óseos dentro de los espacios de los discos; esto se combina con una técnica posterior en la que se hace instrumentación con tornillos. Típicamente, una curva de 90° se convierte en una de 15° cuando se usa este tipo de abordaje. Una curvatura de 50° se reduce a una de 10° con todas las técnicas descritas anteriormente.